صحيفة دعوى أمام لجان المنازعات التأمينية

صحيفة دعوى أمام لجان المنازعات التأمينية

إلى اللجنة الابتدائية للفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية بـ[المدينة] حفظها الله

الموضوع: صحيفة دعوى مطالبة تأمينية

تاريخ تقديم الصحيفة: [التاريخ]

بيانات المدعي

الاسم الكامل أو اسم المنشأة: [الاسم كما في الهوية أو السجل التجاري]

رقم الهوية أو السجل التجاري: [الرقم]

محل الإقامة أو عنوان المقر: [المدينة والعنوان الوطني]

رقم الجوال والبريد الإلكتروني: [رقم الجوال] / [البريد]

الوكيل أو الممثل النظامي إن وجد: [الاسم، رقم الهوية، رقم الوكالة وتاريخها]

بيانات المدعى عليه

اسم شركة التأمين: [الاسم كما في السجل التجاري]

السجل التجاري أو الرقم الموحد: [إن وجد]

عنوان المقر أو الفرع ووسائل الاتصال: [العنوان] / [الهاتف أو البريد]

بيانات المطالبة التأمينية

رقم وثيقة التأمين ونوعها: [رقم الوثيقة] - [مركبات / طبي / ممتلكات / غير ذلك]

رقم المطالبة لدى الشركة وتاريخها: [الرقم] - [التاريخ]

نتيجة المطالبة: [رُفضت بتاريخ .. / مضت المدة المقررة للتسوية دون رد منذ ..]

قيمة المطالبة: [المبلغ رقماً وكتابة] ريال

الوقائع

[اكتب الوقائع بتسلسل زمني وبإيجاز: الحادث أو الضرر، وتاريخه، والمطالبة، ورد الشركة]

الأسانيد

[بنود وثيقة التأمين والأحكام النظامية التي تستند إليها]

المستندات المرفقة

1. [وثيقة التأمين]
2. [ما يثبت رفض المطالبة أو مضي مدة تسويتها]
3. [تقرير الحادث أو الفواتير أو التقارير الفنية]
4. [الهوية، والوكالة إن وجدت]

الطلبات

1. [إلزام المدعى عليها بدفع مبلغ .. ريال قيمة المطالبة التأمينية]
2. [أي طلب آخر مرتبط بالمطالبة نفسها]